Modulo di iscrizione individuale
Gran Fondo Davide Cassani 2010
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Chip per chi lo possiede
Cognome
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Nome
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Nato il (GG-MM-AAAA)
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Sesso
M
F
Società di appartenenza
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Numero Tessera 2010
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Codice Società
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Ente
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Categoria
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Cicloamatore
Cicloturista
Tel Fisso
Tel Cellulare
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Fax
Indirizzo e-mail
Residente in
Civico
Cap
Città
Provincia
Data Pagamento (GG-MM-AAAA)
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Modalità di Pagamento
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Bonifico Bancario
Bonifico Postale
Bollettino Postale
Importo pagato (esempio: per 30.00€ digitare 30)
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€
Con versamento a nome di
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Miglior piazzamento assoluto nel 2010 (solo il numero)
Nella manifestazione ciclistica
Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attudinale per la pratica ciclistica, di regolare tessera e di avere letto e approvato il Regolamento. Inoltre, ai sensi del DLGS. 196/2003 (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), esprime il consenso all'utilizzazione dei suoi dati personali da parte dell'Organizzazione per le finalità connesse all'esercizio delle attività sociali. Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Il sottoscritto che utilizza il modulo di iscrizione on-line automaticamte approva la dichiarazione soprariportata